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东莞拟于9月起免费为医保参保人提供大病医

发布时间:2019-06-08 22:08:03
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《东莞市重大疾病医疗保险试行办法》近日正在征求意见,根据试行办法,大病保险起付标准为3.5万元,最高支付限额可达30万元。南方 苏仕日 摄

《东莞市重大疾病医疗保险试行办法》近日正在征求意见中,东莞拟于9月1日起,免费为医保参保人提供大病医疗保险。大病保险起付标准为3.5万元,最高支付限额可达30万元。据测算,这与基本医保的待遇相加,若用足政策,一年累计支付限额可达50万元。

目前,东莞市医疗保险参保人年度最高支付限额为20万元,住院报销比例达到90%,但超过这一支付限额的医疗费,或者是非医保目录用药,则只能由参保人个人承担,这一费用对罹患重大疾病的参保人来说也是不小的负担。即将出台的重大疾病医疗保险,是从东莞社会基本医疗保险延伸出来的另一项医保险种,是为了有效减轻市民重大疾病医疗费用负担,减少“因病返贫”而给予再次补偿的一种机制。

这项医保政策将免费提供给全市医保参保人,用人单位和参保人无需额外缴纳任何费用,就可以享受相关待遇。参加东莞社会基本医疗保险的参保人,同时参加大病保险。如果没参加社会基本医疗保险,就不能单独参加大病保险。

根据规定,大病保险起付标准为3.5万元。这就意味着,参保人自付的住院和特定门诊的医疗费用,一年内累计超过这个起付标准以上的部分,可以由大病保险资金按规定支付。根据参保人参保期限的不同,最高支付限额从10万到30万不等;此外,大病保险还实施分段支付,超过起付标准,不足或等于10万元的合规医疗费用,支付60%;超过10万元,支付70%。

征求意见稿规定:

参保时间满2个月不足6个月,最高支付限额10万元;

满6个月不足1年的,最高支付限额15万元;

满1年不足2年的,最高支付限额20万元;

满2年不足3年的,最高支付限额25万元;

满3年以上的,以后每年度最高支付限额30万元。

目前,该办法正在征求意见阶段,预计9月1日起实施,具体条款以正式文件出台为准。

■市社保局解读

大病保险起付标准并非一成不变

南方:东莞市大病保险起付标准制定为3.5万元的依据是什么?这个标准能不能再调低一些,惠及更多参保人?

市社保局:我市大病保险有关起付线标准是根据广东省人民政府办公厅《关于印发开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)的通知》(粤办函〔2013〕134号,以下简称《方案》)的有关要求,并结合我市实际制定的。《方案》要求大病保险的起付标准原则上应与上一年度当地农村居民年人均纯收入相当,并且不高于当地城镇居民年人均可支配收入。按此要求,我市大病保险起付标准暂定为3.5万元,此标准约相当于我市上年城镇居民年人均纯收入80%(按本市统计部门公布数据,2012年我市农村居民人均纯收入约2.5万元,城镇居民年人均可支配收入约为4.3万元)。因此,这一标准符合省有关要求和我市实际。

制定这一标准的主要出发点是,根据我市参保人近年医疗保险待遇支付情况分析,如果起付线标准定得太低,将导致补偿人数增多,增加大病保险支出总额,使大病保险预算超支,给医保基金造成压力;如果起付线标准定得太高,受益面过小,可能会造成部分患重大疾病参保人得不到及时补偿,经济负担过重,影响基本生活。当然,大病保险起付标准也不是一成不变的,大病保险实施后我市可根据人均收入水平、大病保险资金运行情况等因素动态调整。

支付标准今后可能动态调整

南方:有市民比较后提出,深圳市重大疾病统筹基金支付90%,佛山市大病医保基金支付80%;而东莞大病医保基金支付最低仅为60%,最高只有70%。建议东莞的大病保险基金支付比例提高。

市社保局:根据《方案》要求,大病保险的支付比例原则上不低于50%,且实行分段支付,原则上医疗费用越高的支付比例越高,根据我市实际情况,确定分段支付比例分别为60%和70%。这一标准符合省有关要求和我市实际,今后这一标准可根据大病保险资金运行等情况动态调整。我市充分考虑基本医疗保险基金的承受能力,在缴费水平较低的基础上,将大病保险的支付比例设置为高于省相关要求。

对于佛山大病保险报销比例为80%、深圳为90%的问题,我们认为要具体看待。首先,由于佛山与我市纳入大病保险支付范围的医疗费核算口径不一致,可能会导致同一病人按两地标准支付待遇存在一定差异,具体差异要待我市大病保险运行后才能具体比较。另外,据我们了解,深圳目前并未启动类似我市的大病医疗保险,但开展了补充医疗保险,是需要参保人或参保单位缴费才能享受待遇的。

东莞大病保险资金并不富裕

南方:东莞市医保基金每年结余两三亿元,共节余30多亿元,对于大病医保的投入和待遇能否再增加?

市社保局:从我市大病保险的定位来讲,它是由我市社会基本医疗保险延伸出来、对参保人因患重大疾病而产生的过重经济负担,给予再次补偿的一种机制。对于大病保险资金的投入问题,我们认为,只能是量力而行,这一点《方案》也有明确要求。

根据《方案》要求,大病保险的筹资标准不超过上年基本医疗保险基金收入总额的5%。我们也是按省要求的比例5%筹集大病保险资金。但我市大病保险除了保障重大疾病外,还增加了意外伤害医疗保障内容,我市大病保险支付范围比《实施方案》有所突破,根据我市参保人历年相关费用支出情况分析,按基本医疗保险基金征收总额5%筹集大病保险资金,基本可以实现收支平衡。今后我们还将视大病保险实施情况及时调整大病保险资金总额。

为了应对突发风险和各种经济运行风险的影响,保证参保人基本医疗保险待遇能够得到及时支付,国家对基本医疗保险累计结余率有严格的规定,要求统筹地区基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6—9个月平均支付水平。低于这个水平,则基本医疗保险基金运行存在较大风险。也就是说,我市基本医疗保险储备的节余基金,即使发生最极端的情况,基本医疗保险基金缴费为零,也可以维持基本医疗保险待遇支付6—9个月。这与我们的传统观念“积谷防饥”是同样的道理。按照这一要求,我市目前基本医疗保险基金虽然有30多亿节余,但实际能够用于大病保险的资金并不富裕,对于大病保险资金投入也只能是量力而行了。

我们认为,我市大病保险不需参保人另行缴费,每年从基本医疗保险基金中筹集,因此必须根据基本医疗保险基金的承受能力,综合考虑大病保险与基本医疗保险基金使用平衡,设定合理的待遇水平,构建可持续发展的大病保险制度。如果脱离基本医疗保险的筹资实际,将大病保险的待遇定得过高,将会推高基本医疗保险的整体消费水平,使基本医疗保险基金支付大幅增大,甚至使基本医疗保险基金入不敷出。其结果反过来影响大病保险资金筹集总量,导致其减少,最终只能通过不断提高缴费维持收支平衡,因此必然加重参保单位、参保人和财政的负担,导致整个制度发展不可持续,最终受损的是参保人。(/郭文君)

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